患者・遺族・家族の会 参加申込

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。

参加希望日やその他ご質問、リクエストがあれば、メッセージ欄にご記入いただけますと幸いです。

後ほど、ご記入いただいたメールアドレス宛に返信いたします。

なお、「お名前」については本名のほか、ニックネームでも構いません。

リ・フラウメニ症候群と診断された方や、そのご家族・ご親族との関係をメッセージ欄にご記入いただけますと幸いです。（差し支えない範囲でご記入ください）

※専門家や医療関係者の皆様のご参加も大歓迎です。